不良事件的发生是复杂多因素作用的结果，人、环境、仪器设备、以及工作流程和管理体系。如，病房的药物放置错误，造成护士在摆药过程当中拿错药，就会发生摆药错误；护士执行过程当中，没有认真核对，则造成核对错误；在执行医嘱时，没有认真核对，则造成执行错误等。
匿名回答于2021-09-01 02:34:19
