大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。
包括以下内容：
1 一般项目
2 主诉
3 现病史
4 既往史
5 系统回顾
6 外伤及手术
7 过敏史
8 个人史
9 婚育与月经
10 家族史
11 体格检查
▪ 生命体征
▪ 一般情况
▪ 皮肤及粘膜
▪ 淋巴结
▪ 头部及器官
▪ 颈部
▪ 胸部
▪ 桡动脉
▪ 周围血管征
▪ 腹部
▪ 肛门及直肠
▪ 外生殖器
▪ 脊柱及四肢
▪ 神经系统
▪ 专科情况
12 器械检查
13 摘要
14 最后诊断
15 初步诊断
16 依据及鉴别
17 诊疗计划
18 记录备查
匿名回答于2019-03-13 01:22:01
